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是时候放弃对重症患者的血糖控制吗

时间:2020-09-25 20:46

本文意图


总结当时重症患者血糖操控计划的研讨发展。

近期作用

糖尿病患者与非糖尿病患者血糖方针与病死率的联络存在差异。关于糖尿病患者,经过丈量糖化血红蛋白A1c 来评价入院前血糖,有助于拟定适宜的血糖办理方针。关于非糖尿病患者和HgbA1c水平较低的患者,均匀血糖升高与逝世危险添加独立相关。关于入院前血糖操控较差的患者,尚无清晰的血糖办理方针。包含应激性高血糖比和血糖空隙在内的新方针已被证明,可用以描绘急性和缓慢糖尿病之间的联络。

总结

近期文献标明,对重症患者需运用“个性化”医治计划来操控血糖,即了解入院前血糖情况,此计划在将在之后的介入实验中进行验证。

介绍


重症患者的血糖操控始于俄勒冈州波特兰市一家医院的心血管外科:一位有远见的外科医师在20世纪80年代末开端用胰岛素医治糖尿病患者。跟着时刻的推移,数十年后,患者的病死率、感染危险及医疗本钱均显着下降。2001年,来自比利时鲁汶的首个强化胰岛素医治的随机对照实验在一群心脏术后的患者中打开。研讨成果发现,强化胰岛素医治可以显着下降患者病死率,这一成果引发人们对强化胰岛素医治的爱好。三年后,在归纳外科ICU进行的非随机研讨证明了Leuven的研讨成果。但Leuven后期进行的行列研讨,并未支撑自己从前的研讨成果。后期又进行了两个多中心RCT研讨,因无阳性成果,被提早停止。这些研讨成果之间存在差异的潜在原因之一是实验所用到的血糖介入设备价格昂贵且低血糖率较高。重要的是,Leuven的两项研讨,静脉注射葡萄糖的量远远高于其他实验。NICE-SUGAR是一项有关于IIT的多中心研讨,该研讨归入42家医院的6104名患者,研讨发现IIT与传统血糖办理比较,患者的90天病死率更高。NICE-SUGAR宣布后,改变了血糖操控攻略,从“严厉”血糖操控改为“适度”操控,血糖操控方针为140-180mg /dl。

为何会呈现这种成果?咱们怎么解说这些不同研讨成果之间的差异?莫非重症患者的血糖无需监测,不需用胰岛素操控患者血糖了?

本文将测验答复这些问题。剖析为何后期关于Leuven的第一项研讨的重复实验没有获得成功,以及NICE-SUGAR研讨宣布十年来,血糖操控计划的最新发展,推广血糖操控新规范,即关于重症患者个性化的血糖操控。本文它不会讨论导致血糖反常对重症患者晦气影响的很多病理生理机制。若读者对此感爱好,可重视最近将宣布的两篇总述。

为何后期依据Leuven的第一个研讨进行的重复性研讨,未能获得成功?


单中心效应

呈阳性成果的研讨均来自单个研讨中心。为什么这一点很重要?重症患者的血糖操控是一个杂乱、动态的进程,需求动态监测、评价,在数天到数周内调整胰岛素的剂量。这种干涉办法的成功,很大程度上取决于临床团队是否可以有用履行医治计划,这种履行力需求训练、实践和领导。将这种干涉办法与阿司匹林医治急性心肌梗死进行比较,服用阿司匹林需求很高的依从性。表1描绘了上述实验的介入组患者数量,以及在实验进程中介入组和对照组中至少呈现一次严峻低血糖的患者百分比。在GLUCON-TROL,VISEP和NICE-SUGAR研讨中,介入组人数少,这一点也会对研讨成果发作影响,使得重复性实验没有获得成功。

低血糖

低血糖与重症患者逝世危险独立相关,这一发现已在许多调查性研讨、Leuven和NICE-SUGAR研讨中得到证明。不管是自发性低血糖仍是胰岛素相关性低血糖,均与患者的逝世危险独立相关。值得注意的是,Leuven的第二项研讨中,关于承受IIT医治5天或更长时刻的患者,至少有25%发作了一次严峻的低血糖事情。正如高能量危机率所暗示的那样,低血糖症对脑损伤患者来说对错常有害的。

方针血糖范围内的时刻短

在方针血糖范围内的时刻被以为是血糖操控的共同方针,因为它包含三个常常描绘的“域”:高血糖、低血糖和血糖变异性。而这些都与重症患者的病死率独立相关。Chase和搭档进行的单中心调查研讨显现:方针血糖范围内的时刻超越70%,与患者的存活率独立相关。TIR超越50%,与较少的器官体系功能障碍独立相关。在斯坦福德医院的3247名患者中,TIR与无糖尿病患者的生存率独立相关,但在糖尿病患者未发现上述相关。来自美国犹他州山间健康中心的一项多中心调查性调查显现,TIR与糖尿病患者和非糖尿病患者的生存率均密切相关,但在非糖尿病患者中相关性更显着。

现在首要的IIT实验是以血糖80-110mg/dl为靶点,是否一切实验均能到达此方针? 现在只要一项触及欧洲21个ICU、包含1078名患者的研讨清晰描绘TIR。表2论述了各个实验的TIR数据,TIR是依据规范正态分布表与报导的晨间血糖成果的中位数联合预算而得出的,成果标明:第一次Leuven实验TIR最高,NICE-SUGAR的TIR最低。

因而有理由以为,假如有必要到达规则的血糖方针才干树立有利的干涉作用,那么后续的重复性实验失利的原因在于其TIR较低。

“一刀切”是正确的做法吗?

依据一项RCT陈述显现:因为特定的干涉,病死率下降了4%。得出这一成果可能是因为实验中20%的患者病死率下降了25%,70%的患者病死率没有改变,剩余10%的患者逝世率添加了10%。IIT是否可能对参加实验的患者发作不同的影响?表3显现患者的根底血糖情况混杂了IIT的RCT成果的依据。

在不同情况下,糖尿病与无糖尿病患者比较,IIT干涉医治对无糖尿病患者的获益更大。

这些数据证明糖尿病情况影响血糖操控和重症患者病死率。本文的下一部分将讨论这一相关性。

糖尿病情况影响重症患者血糖操控与病死率的联络


在重症监护室住院期间,糖尿病与非糖尿病患者的均匀血糖与病死率之间存在显着差异。一些调查性行列研讨成果证明, 在入住ICU期间,非糖尿病患者的均匀血糖保持在80 - 110 mg / dl病死率最低。跟着血糖升高,患者的病死率也随之添加。比较之下,关于糖尿病患者而言,均匀血糖高于80 - 110 mg/dl与逝世率之间的联络“钝化”,甚至不存在此联络。现在还没有一篇RCT研讨剖析整个行列或按糖尿病情况分层后均匀血糖与病死率之间的联络。

在一项回忆性行列研讨中,对83个荷兰重症监护室的128222名脓毒症患者进行了为期5年盯梢评价,以剖析糖尿病情况与脓毒症或急性菌血症患者预后的相关性。关于入院时不存在严峻高血糖的糖尿病患者,低血糖的发作与逝世危险是独立相关的。相反,关于入院时无糖尿病的患者,入院后高血糖和低血糖的发作与逝世危险的添加均独立相关。在317名鲍曼不动杆菌菌血症患者的行列中发现,均匀血糖70 - 100 mg/dl与100 - 140 mg/dl分别为无糖尿病和糖尿病患者的最低逝世率。仅非糖尿病患者的血糖变异添加与逝世危险独立相关。

描绘均匀血糖与病死率之间联络的研讨成果也标明,低血糖与重症患者的逝世密切相关,不管患者入院前是否患有糖尿病,在入住ICU期间均匀血糖低于80mg/dl的患者病死率最高。最近宣布的研讨标明,糖尿病患者低血糖与逝世率的联络强于无糖尿病患者。

几项调查性行列研讨标明,血糖变异大与非糖尿病患者的逝世危险独立相关。比较之下,有三项研讨成果显现,关于糖尿病患者,较大的血糖变异与逝世危险之间没有相关;在别的一项研讨中显现,血糖变异大与逝世危险之间存在着活跃的联络,但该相关没有那些未患糖尿病的患者显着。近期宣布的一项多中心调查性行列研讨包含90644例脓毒症患者,其间有5127例运用胰岛素医治的糖尿病患者,对其在入住ICU的24小时内进行血糖方针评价。研讨成果显现,关于运用胰岛素医治的糖尿病患者而言,当保持较高的血糖峰值时,校正后的院内病死率较低,而非糖尿病患者恰好相反。关于非糖尿病患者,血糖变异大与逝世危险的添加有关;比较之下,胰岛素医治糖尿病患者,血糖变异与逝世危险之间没有相关。

重症糖尿病患者并不共同

急性和缓慢血糖增高

Egi等人对415名澳大利亚重症监护室的糖尿病患者进行评价,以了解急性和缓慢血糖增高与终究预后之间的联络。缓慢血糖增高是以入院时糖化血红蛋白A1c水平为确诊规范。研讨成果显现:存活者与非存活者的均匀血糖或均匀HgbA1c之间无显着差异。但是,关于HgbA1c较低的患者,入住ICU期间均匀血糖升高与逝世危险添加相关,而关于HgbA1c较高的患者,均匀血糖较低与逝世危险添加相关。这一具有里程碑含义的研讨标明,关于入院前血糖操控较好的糖尿病患者,即HgbA1c较低的患者,其血糖与病死率之间的联络类似于非糖尿病患者;而关于入院前血糖操控欠安的糖尿病患者,在住院期间保持较高的血糖方针可能是恰当的、合理的。

这些发现在一项包含1000名患者的单中心的研讨中得到证明。该研讨依据患者入院时的HgbA1c水平分层,成果显现入院后48小时内的血糖峰值与逝世率有关。关于无糖尿病或糖化血红蛋白低于6%的糖尿病患者,峰值血糖每添加18mg/dl,逝世危险就添加20%。关于HgbA1c 6 - 7%的患者,血糖峰值与逝世率之间存在正相关,但相关性并不显着。而HgbA1c大于7%的糖尿病患者,血糖峰值与逝世率之间无显着相关性。

重要的是,HgbA1c被以为是丈量近期3个月内血糖的均匀值,不受急性疾病的影响

描绘重症急性和缓慢血糖的新方针

日前,新式的文献旨在描绘急性和缓慢糖尿病与不同病种的重症患者发病率以及病死率之间的联络。这些研讨均运用入院时或入院前获得的HgbA1c水平来界说缓慢糖尿病,并运用Nathan推导的公式将该值转换为缓慢均匀血糖值。“应激性高血糖比值”界说为入院血糖与由HgbA1c推导得出的缓慢均匀血糖的比值。

“血糖空隙”界说为入院时血糖与HgbA1c推导得出的缓慢均匀血糖之间的差异。研讨发现,缓慢均匀血糖添加与发病率和/或病死率密切相关,而入院时血糖添加仅与入院前血糖正常的患者的不良预后相关。

Roberts等人运用SHR描绘入院血糖与院内病死率或ICU护理需求之间的联络。在多变量剖析中,SHR与不良预后独立相关。该定论在另一项包含311名患者的研讨中得到证明,此项研讨于归纳ICU进行,研讨成果显现SHR与ICU病死率之间呈u形联络,最低点时SHR的四分位数为0.97 - 1.2。Yang等人在韩国针对经皮冠状动脉介入医治的患者展开的大型多中心调查性行列研讨也证明了这些发现,标明SHR与逝世、心肌梗死和中风的归纳要素独立相关。Suh等人对急诊室中661名患者葡萄糖与糖化血红蛋白比值进行评价,在他们的研讨中简称为GAR。成果显现GAR与院内逝世危险、入住ICU和机械通气需求独立相关,但入院时血糖与上述方针无相关性。台湾研讨人员也进行了一系列的多中心研讨,其间包含化脓性肝脓肿、社区获得性肺炎和心肌梗死等重症患者,旨在评价血糖空隙在不同重症患者中的作用。研讨成果共同证明,血糖空隙与不良成果独立相关,一起血糖空隙添加了严峻程度评分评价预后的价值。终究,同一组研讨人员评价了SHR和血糖空隙这两种方针,发现在309名急性缺血性脑卒中的急诊患者中,两者均与不良预后独立相关。

综上所述,相对而非肯定的高血糖与重症患者的发病率和病死率独立相关,糖尿病患者的血糖方针应以服药前的血糖情况为根底。使用护理站的丈量仪来测定糖化血红蛋白含量将成为重要发展。

重症患者适宜的血糖方针是多少?

关于糖尿病患者而言,血糖多高才算高?

澳大利亚研讨者验证了一种假说,即答应性高血糖对糖尿病患者无害。在他们完结的两项“探索性”研讨中,将40名承受“惯例”医治的糖尿病患者和40名承受“自在”医治的糖尿病患者 进行比较。并将“相对低血糖”界说为与入院前血糖相差30%以上。毫不疑问,惯例医治组患者相对低血糖发作率以及胰岛素用量均高于“自在”医治组。此外,“自在”医治组的患者中、重度低血糖发作次数较少,血糖变异较小。但这些研讨不足以评价临床预后。因而,该研讨小组最近宣布了别的两项研讨,研讨方针数量显着增多。其间一项研讨中,每组均包含350名患者,终究发现两组患者血清肌酐、白细胞计数、机械通气天数、入住ICU天数无差异。“自在”医治组的均匀血糖显着升高,低血糖发作率有下降的趋势。一起发现以高血糖为方针“自在”医治组,患者病死率有上升的趋势,但并不足以证明干涉办法与病死率之间的联络。第二项研讨发现,两组患者的的心血管、肾脏和神经体系并发症的整体数量无差异。经亚组剖析后显现,关于HgbA1c小于7%的患者,均匀血糖升高、血糖变异增大与病死率之间存在相关性。

单中心概念验证研讨

最近,在斯坦福医院完结了一项包含1979名患者的前后对照研讨。该研讨依据入院前血糖评价血糖方针对预后的影响。实验第1年时,一切患者都承受以90–125 mg/dl为血糖方针医治。实验第2年时,无糖尿病或HgBA1C水平低于7%的糖尿病患者,血糖方针值为80–140 mg/dl。HGBA1C≥7%的糖尿病患者,血糖医治方针为 110–160 mg/dl。研讨成果显现低血糖发作率极低。关于无糖尿病患者,两年内预期病死率无差异。但是,关于糖尿病患者,调查到的:第二年的预期逝世率显着下降,首要因为HGBA1C≥7%的糖尿病患者预期逝世率下降所造成的。

定论


清楚明了,咱们不应该抛弃对重症患者的血糖操控。相反,咱们需求一种愈加详尽的办法来调控重症患者血糖。很多的随机实验和调查性数据标明,需求抛弃“一刀切”的办法。但现在没有处理的重要问题包含:养分支撑的作用及其与血糖操控的相关性;不同的糖尿病患者的血糖与临床预后的联络。

现有数据标明,关于未患糖尿病的患者以及那些入院前血糖操控杰出的糖尿病患者,血糖方针应为80–140 mg/dl。关于入院前血糖操控不良的患者,血糖方针尚不清楚,需求进一步研讨来清晰这一重要问题。现有的研讨不足以提醒血糖与患者发病率和病死率之间的联络,一起未触及血糖反常在病理生理方面对重症患者的不良影响的剖析。

临床医师应将患者安全放在第一位。这就需求在进行胰岛素医治时进步丈量频率、不断监测,以下下降血糖发作。因而开发接连或半接连性的血糖丈量设备将起到重要作用。

近期完结的一项多中心调查性研讨发现,关于心血管病患者而言:承受“适度”胰岛素医治可以显着地下下降血糖的发作,病死率也低于那些承受“严厉”胰岛素医治的患者。由经验丰富的团队使用高频丈量计划施行血糖操控,可获得杰出的临床作用。

河北大学隶属医院重症医学科 吴佳骞翻译


重症行者翻译组